经销单位名称 |
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法定代表人 |
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申请区域: |
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代理级别: |
大区( ) 省( )市县 ( ) | ||
联系地址: |
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邮编: |
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电话: |
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E—mail: |
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传真: |
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帐号: |
开户行: | ||||
首次进货数量: |
(台) | ||||
金额: |
人民币(大写) | ||||
备 注 |
法人签字:
单位公章:
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